삼성생명은 명실상부한 국내 보험업계 1위인 보험회사이다. 그 만큼 가입자도 많고 그 만큼 보험청구 사례가 많다는 이야기다. 실손 통원 같이 소액 청구시에는 의료기관에서 발급해주는 기본적인 진단서, 진료비 세부내역서, 진료비 계산서 영수증 등만 제출하면 별다른 문제 없이 바로 보험금이 지급이 된다. 하지만, 통원이라 할지라도 수십만원을 청구하는 상황이라면, 수술이나 입원을 한 상황이어서 청구비용이 많아진다면 구비서류가 추가된다. 각각의 의료행위마다 구비애햐 하는 서류가 서로 다르기에 보험가입자가 보험금을 청구할 때는 청구전에 미리 알아봐야 한다. 이 글에서는 삼섬생명 보험금 청구시 필요한 구비서류를 정리하도록 하겠다.
삼성생명 보험금 청구 구비서류 안내
| 구분 | 구비서류 |
| 수술 | – 진단서 또는 수술 확인서(진단명, 수술명, 일자, 방법 등 기재) – 신수술보장특약N : 진료비계산서, 급여수가코드(EDI포함) 명시된 진료비세부내역서(회사양식의 급여수가코드(EDI코드 포함) 확인서로 대체 가능) |
| 입원 (입원간병인사용) |
– 진단서 또는 입퇴원확인서(진단명, 일자 기재) – 암입원의 경우 필수불가결한 입원 또는 암치료를 직접 목적으로 한 입원으로 확인되는 서류 – 입원간병인사용특약 추가서류 *입원간호·간병통합서비스 : 진료비세부내역서 *간병인사용 : ①사용확인서(회사양식) ②카드전표/현금영수증 ③간병인소속회사 사업자등록증 |
| 통원 | – 진단서(or 소견서 및 진료차트) 또는 통원확인서(진단명, 일자 등 기재) – 정액통원(암/재해/특정상병)은 FAX접수, 복사본 가능 |
| 실손입원 | – 진단서(병명확인서류), 진료비 세부내역서,진료비계산서 영수증 |
| 실손통원 -외래 |
– 진단서(병명확인서류), 진료비 세부내역서,진료비계산서 영수증 |
| 실손통원 -처방조제 |
– 진단서(병명확인서류), 약제비 계산서 영수증 |
| 치료 교통재해 상해치료 |
– 교통사고사실 확인원(경찰서, 자동차 보험사) – 사고내용이 기재된 진료차트 등 – 진단서 또는 입퇴원(통원)확인서(진단명, 일자 등 기재) |
| 공통 | – 재해로 청구하는 경우 재해입증 서류 필요(사고내용이 기재된 진료차트 등) – 보험금 청구 내용에 따라 추가 서류를 요청할 수 있음. |
*위에 정리한 구비 서류 외에도 보험심사 과정에서 보험사 측에서 추가로 필요한 서류를 요청할 수 있음.
실손 입원 및 통원 청구시 확인할 사항
실손입원비
- 진단서 – 청구금액 50만원 미만시 병명있는 입퇴원확인서 대체 가능
- 진료비계산서영수증
- 진료비세부내역서 – 병원 양식이 없는 경우 당사 양식 사용가능
실손 통원비
- 본인부담금 10만원 이하 (외래, 처방 합산 / 동일상병 기준) : 진료비(약제비)계산서 영수증, 보험금 청구서에 병명 기재(진단서 대체)
- 본인부담금 10만원 초과 (외래, 처방 합산 / 동일상병 기준) : 진료비(약제비)계산서 영수증, 병명 확인 서류(통원일자 및 병명 포함)
- (단, 응급의학과, 치과, 한방과 진료 청구건 제외)
- 실손 영수증 항목 中 비급여 선택진료료 外 합계금액이 5만원 이상인 경우 진료비 세부내역서 必
- 新 실손보험(17.4.1이후 가입) 진료비 세부내역서 必 (단. 비급여가 없는 경우 생략가능)
- 약관상 보상여부 판단을 위해 진료비 세부내역서가 필요할 수 있음.
- 진료비(약제비)계산서 영수증이 다수건일 경우 일자/진료과별 구분하여 필요.
삼성생명 통합고객센터
기본적으로 위에 정리한 내용을 기준으로 서류를 준비하면 보험금 청구에 충분하다. 간혹 가입한 보험상품이나 약관에 따라 추가적인 사항이 있을 수 있으니 삼성생명 통합고객센터에 전화를 걸어 최종적으로 구비서류가 어떤게 필요한지 문의를 하고 확인하는 과정을 거치면 보다 청구 절차를 쉽게 마무리 할 수 있다.
- 1588-3114
- 해외 +82-2-900-3114
구비서류 안내
잘보고갑니다