치과보험 가입에 대한 권유 전화가 자주 오는 상황에서, 처음에는 그저 귀찮음을 이유로 전화를 끊었다. 하지만 전화가 계속되자, ‘혹시 치아보험이 필요한 것은 아닐까?’라는 의문이 들었다. 이에 정보를 찾아보던 중, 금융감독원에서 최근 발표한 치아보험 가입 시 사례별 유의사항을 정리한 보도자료를 접했다. 이를 통해 치아보험의 필요성에 대해 고민했으나 개인적으로는 치아보험이 별도로 필요하지 않다는 결론을 내렸다. 이 글에서는 금융감독원이 제공한 보도자료의 내용을 바탕으로 치아보험 관련 소비자 유의사항을 자세히 살펴보고 정리할 예정이다.
치아보험 보장을 받지 못한 사례로 본 유의사항
스스로 발치 하면 치료비 보장 받기 어려워
- 이OO은 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문하여 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
➡ 치아보험 약관에는 치과의사에 의하여 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료(틀니, 브릿지, 임플란트)를 받는 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있으므로 “스스로 발치” 한 후 치과를 방문하여 치과에서 임플란트 치료를 받은 경우 보철치료비를 보상하도록 권고하기 어려움을 안내
치과에서 치과의사의 진단에 따라 영구치 발치 후 보철치료를 받아야만 보험금을 받을 수 있다. 일부 사람들은 단순히 틀니, 임플란트, 브릿지 등을 장착하는 것만으로 보험금을 받을 수 있다고 오해하는 경우가 있는데, 이는 올바르지 않다. 영구치 발치 진단과 그에 따른 치료가 이루어진 후에만 보험금을 청구할 수 있다.
기존 치료 부위의 수리 및 대체 경우 보장 안돼
- 김OO은 10년 전 치료받은 크라운이 깨져 다시 크라운 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨
- 박OO은 기존 브릿지를 제거한 후 새롭게 브릿지 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨
➡ 치아보험 약관에서는 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우는 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있으므로, 기존 크라운이나 브릿지가 손상되어 새로운 크라운, 브릿지로 대체한 경우는 보상하도록 권고하기 어려움을 안내
이미 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우 보험금은 지급되지 않는다. 이는 보험 약관에 명시되어 있으며, 기존 치료 부위를 새로운 치료로 대체하는 경우는 보장 대상에서 제외된다.
치료 필요 상태에서의 보험 가입 X
- 신OO은 보험 가입 전 만성 치주염으로 치료가 필요*한 상태에서 보험에 가입한 후 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨
* 파노라마 사진상 치조골 소실 확인, 진료기록상 임플란트 필요 소견 등- 최OO은 보험 가입 전 어금니 충치로 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받고, 보험 가입 후 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨
➡ 치아보험 약관에 따르면 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료, 보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급되므로 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험 가입 후 치료를 받는 경우 보상하도록 권고하기 어려움을 안내
치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 그 후에 치료를 받는 경우에는 보험금을 받지 못할 수 있다. 예를 들어, 보험 가입 전에 임플란트나 크라운 치료가 필요한 상태에서 가입 후 치료를 받는 경우 보장받지 못할 가능성이 있다.
브릿지와 임플란트에 대한 까다로운 보험금 산정 조건
- 정OO은 영구치 1개를 발치하고 양 옆 치아(지대치)에 보철물을 연결하는 브릿지 치료를 받았는데, 1개 치아 보철치료에 대한 보험금이 지급되자 지대치인 양 옆 2개 치아에 대해서도 보험금 지급을 요구하였으나 거절됨
➡ 치아보험 약관에서는 브릿지 보철치료시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액*을 보험금으로 지급하도록 정하고 있으므로(* 약관에 따라 보철치료 가입금액의 100%, 50% 등 상이, 보장횟수 제한 있을 수 있음), 영구치 1개를 발치하고 양 옆 지대치에 걸쳐 브릿지 치료를 받은 경우에는 영구치 1개에 대한 보철치료 보험금이 지급되므로 민원인의 요구사항을 수용하도록 권고하기 어려움을 안내
보철치료 보험금 지급금액은 발치한 영구치 개수에 따라 산정된다. 브릿지 장착 시 발치한 치아 옆의 치아까지 보철물로 연결되지만, 이 지대치에 대해서는 보험금이 지급되지 않는다. 또한, 임플란트의 경우 발치 부위나 치아결손 부위 모두에 식립한 경우, 발치하지 않은 결손 부위에 대해서는 보험금이 지급되지 않는다는 점을 유의해야 한다.
치아보험 소비자 유의사항 총정리
치아보험 가입 후에는 일정 기간 동안 보장을 받을 수 없는 면책기간이 존재한다. 대개 이 기간은 90일 정도로, 이 시간이 지나야만 보험금 청구가 가능해진다. 또한, 보철치료와 관련하여, 발치 후 치료를 받을 경우에는 의사에 의해 이루어진 발치만 보장 대상이 된다. 자가 발치나 보험 가입 전 발치된 경우에는 보험금을 청구할 수 없다. 보험금 지급에는 또 다른 제한이 있는데, 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하면 보험금을 받을 수 없다. 이는 고지의무 위반에 해당한다. 예를 들어, 가입 전 최근 1년 이내에 치료를 받았거나 치료가 필요한 상태에서 가입했다면 보험사는 청약을 거절할 수 있다. 이러한 조건들을 잘 숙지하여 보험 가입시 유의해야 한다.
- 면책기간: 치아보험에 가입한 후 일정 기간(대부분 90일)은 보장을 받을 수 없다. 이 면책기간이 지나야만 보험금 청구가 가능하다
- 보철치료 및 보장 조건: 발치와 관련된 보철치료를 받을 경우, 보험금을 받으려면 의사에 의한 발치가 필요하다. 즉, 집에서 스스로 발치한 경우나 보험 가입 전 이미 발치된 경우에는 보험금을 받을 수 없다.
- 보험금 지급 제한과 고지의무: 이미 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하면 보험금을 받지 못할 수 있다. 이는 고지의무 위반과 관련되어 있는데, 예를 들어 최근 1년 이내 치료를 받았거나 치료가 필요한 상태에서 가입했을 경우 보험사에서 청약을 거절하기도 한다.
[금융감독원] 2024-01-03 보도자료 “주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(질병, 상해보험 등 제3보험 관련 유의사항)” 바로가기